Паллиативная помощь

В Динском районе на базе Новотитаровской РБ №1 открыто отделение паллиативной помощи на 10 круглосуточных коек. Направляются пациенты на госпитализацию по показаниям, вне зависимости от местожительства. Пациентам помощь оказывает квалифицированный врач, прошедший подготовку именно по оказанию данного вида медицинской помощи, средний и младший медицинский персонал. Возможно проведение консультативной помощи специалистов: кардиолога, хирурга, невролога, эндокринолога и др., выполнение элктрокардиографических, лабораторных исследований и УЗ – диагностики. Пациенты паллиативного отделения получают специальные виды дополнительного питания: нутритивные смеси, а главное, что отделение паллиативной помощи имеет полный перечень лекарственных препаратов, включая наркотические анальгетики, для лечения хронического болевого синдрома.

Каждый год в мире умирает 52 миллиона человек. Установлено, что десятки миллионов из них умирают, испытывая страдания. Ежегодно около пяти миллионов человек умирают от рака (в России около 300 тыс). Для Динского района проблема помощи больным онкологическими заболеваниями стоит не менее остро, так ежемесячно, погибает около 20 человек от различных форм рака. Паллиативная медицина - область здравоохранения, призванная улучшить качество жизни пациентов с различными формами хронических заболеваний преимущественно в терминальной стадии развития в ситуации, когда возможности специализированного лечения ограничены или исчерпаны. Паллиативная помощь больным не ставит целью достижение длительной ремиссии заболевания и продление жизни (но и не укорачивает ее). Облегчение страданий - это этический долг медицинских работников. Каждый пациент с активным прогрессирующим заболеванием, приближающийся к смертельному исходу, имеет право на паллиативную помощь. Паллиативная помощь призвана повышать качество жизни пациента, невзирая на предполагаемую небольшую продолжительность жизни.

Основные принципы паллиативной помощи:

уважение жизни и принятие смертности человека;
уважение достоинства пациента и его независимость, ставит его приоритеты и потребности в центр;
оказание паллиативной помощи всем пациентам, страдающим от неизлечимой, прогрессирующей болезни, вне зависимости от их возраста;
включает в себя реабилитационные, диагностические и терапевтические меры, повышающие качество жизни пациента.

Цель - оптимальный контроль и снижение симптомов, включая боль, респираторные недомогания, рвоту и т.д.;

Показаниями к госпитализации в отделение паллиативной помощи являются:

медицинские: выраженный болевой синдром; нарастание симптоматики, отягощающей состояние пациента и не поддающейся адекватной терапии в домашних условиях (асцит, кахексия, анорексия, высокая лихорадка и др.);
социально-бытовые: отсутствие условий для обеспечения надлежащего ухода и лечения на дому; ситуация психологического дискомфорта в связи с присутствием в квартире тяжелого онкологического больного и др.

Госпитализация осуществляется в плановом порядке при наличии:

документов, подтверждающих диагноз злокачественного новообразования IV клинической группы с верификацией патологии;
заключение врача участкового терапевта или онколога, заверенное подписью руководителя ЛПУ по согласованию с врачом по оказанию паллиативной помощи терапевтического отделения Новотитаровской РБ №1 с четким указанием повода для госпитализации;
паспорта;
полиса обязательного медицинского страхования. Но, прежде всего, показания для госпитализации определяет участковый врач и онколог!!!

Основные принципы терапии хронического болевого синдрома.

Общие принципы фармакотерапии острых и хронических болевых синдромов:

1. Использование единой тактики оценки силы боли, с использованием шкалы вербальных оценок (0 баллов – нет боли; 1 балл – слабая боль; 2 балла – умеренная (средняя) боль; 3 балла – сильная боль; 4 балла – нестерпимая боль).

2. Использование единой тактики противоболевой терапии, основанной на строгом соответствии болеутоляющих препаратов и интенсивности боли.

При слабой боли (1 балл) основным анальгетиком необходимо считать нестероидные противовоспалительные средства (НПВС, ненаркотические анальгетики) в адекватной дозе в сочетании с адьювантной (т. е. вспомогательной) терапией (психотропные, антиконвульсанты, глюкокортикоиды и др.).

При неэффективности НПВС и наличии умеренной боли (2 балла) назначается трамадол (синтетический опиоид центрального действия, не являющийся наркотическим средством). Сочетание их с НПВС и адъювантами обязательно.

Сильнодействующие наркотические средства (сильные опиты) используются только при сильной или нестерпимой (3-4 балла) боли (ОБС или назначаются ХБС) эти препараты (морфин, фентанил, бупренорфин или др.)также назначают в сочетании с НПВС и адъювантами.

Такая тактика назначения средств болеутоления позволяет предотвратить неоправданное назначение наркотических средств и избежать возможных осложнений, связанных с угнетением ими жизненно важных функций.

Максимальная продолжительность лечения сильнодействующими опиатами определяется тяжестью, длительностью и особенностями течения болевого синдрома и для типичных ситуаций имеет установленные пределы.

3. Лечение боли должно быть этиопатагинетическим в той мере, в которой это возможно, т. е. направленным на устранение причины боли. Это наиболее радикальный подход, дающий быстрый положительный результат.

Исключением является симптоматическая противоболевая терапия у инокурабельных онкологических больных.

Доза и режим введения анальгетических средств должны быть эффективны и безопасны для пациента, т. е. должны устранять боль на приемлемый отрезок времени (не менее 4-6 ч), не вызывая серьезных побочных эффектов.

Монотерапия наркотическими анальгетиками нецелесообразна (особенно при сильной боли), при этом используют препараты трамадол (трамал) или слабый опиат (кодеин), продолжительность может составлять несколько месяцев.

Просидол в защечных таблетках превосходит, трамал по анальгетическому потенциалу превышает трамал.

За рубежом глюкокортикоиды, антидепрессанты и противосудорожные средства принято объединять в группу так называемых «ко-анальгетиков» из-за их существенного анальгетического эффекта, связанного с мощным противоотечным, противовоспалительным , успокаивающим , ингибирующим синтез алгогенов эффектом. Рекомендуется активно применять их в сочетании с другими анальгетиками. К таким препаратам относятся: дексаметазон, амитриптилин, карбамазепин и т. д.

Несколько советов родственников больных паллиативного профиля, по уходу за больны на дому.

1.Уход за кожей

При уходе за кожей приоритетными являются следующие проблемы:

поддержание чистоты кожи;
помощь при зуде и сухости кожи;
· профилактика и (или) лечение пролежней.

Если позволяет состояние пациента, желательно, чтобы он ежедневно принимал душ или ванну. Для предупреждения травмирования душ пациенту следует принимать, сидя на стуле. Температура воды не должна превышать 35—36°С во избежание ожогов и обморока. Когда приём душа или ванны невозможен, следует использовать обтирание губкой, при этом места наиболее вероятного возникновения пролежней обрабатывают марлевой салфеткой, смоченной камфорным спиртом.

Если пациент не может принимать ванну или душ, применяют влажное обтирание по правилам общего ухода. Кроме того, при обработке кожи лежачего больного можно использовать 0,5-процентный раствор уксусной кислоты (или столовый уксус, разведенный водой в соотношении 1:10). Этим же раствором можно обрабатывать пол и поверхность мебели в комнате или палате, где находится больной в том случае, если появляется неприятный запах.

Если при моче- или калоотделении произошло загрязнение кожи больного, необходимо сразу же после загрязнения осуществить гигиенические процедуры.

Одной из частых проблем онкологического больного является возникновение кожного зуда. Нередко причиной зуда является аллергическая реакция на лекарственные препараты или пищевые продукты. Другими причинами могут быть холестатическая (механическая) желтуха, зуд как симптом заболевания (лимфогранулематоз), анемия, поражения щитовидной железы, сахарный диабет, кандидомикоз кожи, сухость кожи, возникающая при далеко зашедших формах заболевания.

Для предотвращения расчёсывания кожи необходимо коротко подстригать пациенту ногти. Следует объяснить больному, что при возникновении зуда допустимо только слегка массировать кожу подушечками пальцев, так как в местах расчёсывания зуд усиливается.

При выраженном зуде не рекомендуется пользоваться мылом, а после приёма душа или ванны кожу не вытирают, а только промокают хорошо впитывающим влагу полотенцем.

После приёма ванны, душа или обтирания подсушенную полотенцем кожу смазывают детским кремом.

Для уменьшения вероятности возникновения зуда необходимо как можно чаще менять постельное и нательное бельё пациента. Кроме этого, одежда пациента должна быть свободной и сшитой из мягкой, натуральной ткани.

2.Уход за полостью рта

Факторы, влияющие на состояние слизистой оболочки полости рта:

· Качество зубного протеза.

Необходимо проверить, не вызывает ли он натирания десен и не причиняет ли боли при жевании.

· Сухость слизистой рта. Недостаточное отделение слюны.

Наличие рвоты.

· Анемия, сахарный диабет и другие нарушения метаболических процессов у пациента, нарушение мозгового кровообращения и другие сопутствующие заболевания.

· Проводимое лечение: применение опиоидов, стероидных препаратов, антибиотиков, антихолинергических средств, проведение химиотерапии и лучевой терапии.

· Травмы и повреждения в полости рта, локальные опухоли.

Воздействие этих факторов может привести к развитию инфекционного поражения слизистой полости рта и языка.

Многообразие причин, перечисленных выше, заставляет выбрать тактику ухода и ежедневно наблюдать за состоянием слизистой рта.

Основными проблемами пациента являются: ощущение сухости во рту, сухость слизистой языка, развитие стоматита, изменение вкусовых ощущений. Обычный стандартный уход с использованием гигиенических средств позволяет решить эти проблемы. При невозможности самоухода, лица, осуществляющий уход, должен чистить пациенту зубы и зубной протез, помогать споласкивать рот после каждого приема пищи, съемный зубной протез чистить мягкой зубной щеткой и помещать на ночь в кипяченую воду комнатной температуры. Осуществлять уход за языком по общим правилам и пользоваться пластмассовым шпателем, процедуру проводить, максимально щадя слизистую. При наличии поражения слизистой язвы и воспаленные места можно обработать раствором бриллиантового зеленого или другими средствами для обработки слизистой оболочки рта.

3.Уход за ногтями

Необходимо подстригать пациенту ногти не реже одного раза в неделю индивидуальными щипцами для стрижки ногтей. Перед началом процедуры необходимо вымыть пациенту руки теплой водой с мылом и обработать кожу вокруг ногтей 70-процентным этиловым спиртом. Аналогичным образом ухаживают за ногтями на ногах. При угрозе грибкового поражения в области ногтей показано применение противогрибковых препаратов.

4.Уход за глазами

Туалет лица и глаз надо проводить два раза в день. Если в углах глаз и на ресницах появилось склеивающее отделяемое, необходимо осторожно отмыть его марлевыми тампонами (не менее 4-х), сменяемыми поочередно. Их можно смочить кипяченой водой комнатной температуры и двигать от наружного угла глаза к переносице и сверху вниз. При покраснении слизистой конъюнктивы и жалобах пациента на резь, чувство песка в глазах можно закапать 20-процентным раствором сульфацила натрия, если нет аллергической реакции на сульфаниламиды. Можно использовать тетрациклиновую глазную мазь местно, на конъюнктивы глаз (при отсутствии аллергии на препараты тетрациклинового ряда) или другие препараты по рекомендации врача

5.Профилактика и лечение пролежней

Механизм возникновения пролежней:

Давление в области костных выступов, трение и срезывающая (сдвигающая) сила приводит к пролежням. Длительное (более 1—2 час.) действие давления приводит к обструкции сосудов, сдавлению нервов и мягких тканей. В тканях над костными выступами нарушаются микроциркуляция и питание, возникает гипоксия. Все это приводит к развитию пролежней.

Повреждение от сдвига возникает, если кожные покровы неподвижны, а происходит смещение тканей, лежащих более глубоко. Вследствие этого может возникнуть кровоизлияние в подлежащих тканях, что, в свою очередь, вызовет развитие глубоких пролежней.

Помните, достаточный уход значительно облегчает страдания пациента!!!