Внезапная остановка кровообращения («остановка сердца», клиническая смерть) встречается чаще всего в результате заболеваний сердечно-сосудистой системы. Прекращение кровообращения ведет к гибели клеток коры головного мозга, которые не могут существовать без постоянного поступления кислорода более 5 минут. Временные рамки, первоначально используемые для описания внезапной смерти, составляли 24 часа. Сейчас они уменьшены до 1 часа.
Факторы риска внезапной смерти преимущественно те же, что при ишемической болезни сердца.
1.Артериальная гипертония и гипертрофия левого желудочка
Прежде всего гипертрофия левого желудочка. Риск внезапной смерти растет с увеличением массы миокарда.
2. Липиды
Хорошо установлена и доказана связь между высоким уровнем холестерина и риском внезапной смерти, хотя достоверных данных о снижении этого риска при нормализации уровня липидов нет.
3. Особенности питания
В большинстве эпидемиологических исследований не получено четкой связи между риском внезапной смерти и какими-либо особенностями питания.
4. Физическая активность
Риск внезапной смерти выше как у лиц, не регулярно занимающихся тяжелыми физическими упражнениями, так и у лиц с недостатком физической активности.
5. Алкогольная зависимость
Тяжелая алкогольная зависимость и особенно запои увеличивают риск внезапной смерти. Однако умеренное потребление алкоголя уменьшает риск внезапной смерти (30 г этанола в сутки).
6. ЧСС и вариабельность сердечного ритма
Увеличение ЧСС - независимый фактор риска внезапной смерти. Это может быть связано с уменьшением парасимпатической активности. Вариабельность сердечного ритма показатель, связанный не только с кардиальными, но и с не кардиальными причинами смерти, поэтому его связь с риском внезапной смерти на сегодняшний день оценить не удается.
7. Курение
Курение - независимый фактор риска для внезапной клинической смерти и для развития инфаркта миокарда. Для лиц, имеющих в анамнезе остановку кровообращения, продолжение курения после выписки из стационара также независимый фактор риска повторной внезапной остановки кровообращения.
8. Сахарный диабет
На сегодняшний день убедительных данных, подтверждающих, что сахарный диабет независимый фактор риска внезапной смерти, нет.
9. Изменения на ЭКГ
Большое число исследований отмечает четкую связь таких изменений на ЭКГ, как депрессия сегмента ST и изменения по зубцу Т с кардиальной смертью вообще и внезапной смертью в частности. Удлинение интервала QT у лиц без заболеваний сердца также является прогностически неблагоприятным фактором для развития сердечной смерти. Относительно дисперсии интервала QT подобные факты не доказаны.
10. Генетические основы
Синдром удлиненного интервала QT, гипертрофическая кардиомиопатия, аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия, полиморфная желудочковая тахикардия, дилатационная кардиомиопатия наследуются по моногенному типу и имеют четко выраженную предрасположенность к внезапной смерти.
Причиной внезапной смерти чаще является фибрилляция желудочков (ФЖ) 75-80% и желудочковая тахикардия (ЖТ), реже электромеханическая диссоциация (ЭМД) и асистолия. Остановка кровообращения обычно случается дома (2/3 случаев), у мужчин в возрасте старше 50 лет (3/4 случаев) в течение дня (8-18 часов).
Все факторы риска ИБС
Так как в большинстве случаев внезапная сердечная смерть обусловлена ишемической болезнью, то совершенно очевидно, что практически все факторы риска ишемической болезни сердца являются одновременно факторами риска внезапной смерти. Наибольшее значение принадлежит таким факторам, как пожилой возраст, артериальная гипертензия, гипертрофия левого желудочка, курение табака, высокий уровень холестерина в крови, избыточная масса тела, неспецифические электрокардиографические изменения. Риск внезапной сердечной смерти особенно значительно возрастает при сочетании нескольких факторов риска.
Перенесенный инфаркт миокарда
Инфаркт миокарда является важным фактором риска внезапной сердечной смерти. Потенциальный риск наступления внезапной сердечной смерти в первые 72 ч от начала инфаркта колеблется от 15 до 20% случаев. Самый высокий риск внезапной сердечной смерти наблюдается у больных инфарктом миокарда в период 3 дня—8 недель в том случае, если течение заболевания осложнялось желудочковой тахикардией или мерцанием предсердий, или регистрировались парные, залповые, ранние желудочковые экстрасистолы, повторные эпизоды залповых желудочковых экстрасистол. При нормализации сердечного ритма и устранении дисфункции левого желудочка риск внезапной смерти резко снижается.
Прогностически неблагоприятным фактором в постинфарктном периоде является депрессия интервала ST (безболевая или сопровождающаяся болями) во время пробы с физической нагрузкой. Плохое прогностическое значение имеет сочетание субтотального стеноза одной или нескольких коронарных артерий, зон дискинезии левого желудочка (выявляются с помощью эхокардиографии) и частых политопных желудочковых экстрасистол. Значительно увеличивает риск внезапной смерти наличие аневризмы левого желудочка, его выраженная гипертрофия, а также имевшая место в остром периоде инфаркта миокарда фибрилляция желудочков, успешно купированная.
Нарушение функции миокарда левого желудочка
Снижение сократительной функции миокарда левого желудочка является одним из основных факторов риска внезапной сердечной смерти у кардиологических больных. Критическим принято считать снижение фракции выброса менее 40%. После наступления застойной сердечной недостаточности различного генеза риск внезапной сердечной смерти очень велик, может составить 35—40% в течение 5 лет.
Гипертрофия миокарда левого желудочка
Гипертрофия миокарда левого желудочка любого генеза в значительной мере предрасполагает к внезапной сердечной смерти, причем наиболее частым механизмом смерти является фатальная аритмия. Объясняется это тем, что при гипертрофии миокарда в нем нарушается кинетика ионов, имеет место резко выраженная неоднородность среды распространения волн деполяризации и реполяризации в миокарде, что способствует развитию фибрилляции и трепетания желудочков.
«Беспричинное» понижение толерантности к физической нагрузке
Обычно в основе беспричинного снижения толерантности к физической нагрузке лежит ишемия миокарда, которая к тому же часто сочетается с нарушениями сердечного ритма. Указанные факторы значительно повышают риск внезапной сердечной смерти.
Наступавшая ранее внезапная сердечная смерть и проводившаяся реанимация
У больных, переживших внезапную сердечную смерть, очень велик риск повторного возникновения фибрилляции желудочков: до 25% в течение первого года и приблизительно 5% в течение второго года (Н. М. Шевченко, 1992).
Нарушение вегетативной регуляции сердца
При ИБС, воспалительных заболеваниях миокарда, сахарном диабете и других заболеваниях наблюдается поражение вегетативной нервной системы, что обусловливает её дисфункцию и приводит, в частности, к снижению влияний на сердце и повышению симпатической активности. Признаками нарушения вегетативной регуляции сердца являются повышение ЧСС, снижение вариабельности сердечного ритма.
Повышение симпатической активности значительно увеличивает риск наступления внезапной сердечной смерти, особенно утром, после пробуждения больного. Симпатической стимуляции способствуют также и различные токсические влияния на миокард (курение, алкоголь).
Арфеник Баркова районный кардиолог Динской ЦРБ
