Закрыть
Авторизация
Логин:
Пароль:

Забыли пароль?
Контактный центр для обращения граждан
8 800 500 72 16 
Регистратура взрослой поликлиники
8(861) 217-77-13
Регистратура детской поликлиники
8(86162) 6-13-18






353200 Краснодарский край Динской район ст. Динская ул. Кирпичная, 55-а

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Динская центральная районная больница» министерства здравоохранения Краснодарского края

Центр медицинской профилактики


Заявление на прикрепление к клинике

Заявление на прикрепление

После заполнения формы заявления на прикрепление к клинике, на указанный адрес адрес электронной почты придет оповещение о том, что вы закреплены за клиникой. В письме будет указан адрес, телефон клиники, номер вашего участка, соответствующий вашему адресу проживания, и ФИО вашего лечащего врача.


 
Фамилия*
Имя*
Отчество*
Дата рождения* Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Пол*
Номер полиса индивидуального медицинского страхования
Номер телефона
e-mail
Защита от автоматического заполнения
 
Введите символы с картинки*
   

* - обязательные поля


Контактный центр для обращения граждан
8 800 500 72 16 
Регистратура взрослой поликлиники
8(861) 217-77-13
Регистратура детской поликлиники
8(86162) 6-13-18






353200 Краснодарский край Динской район ст. Динская ул. Кирпичная, 55-а